Hoe werkt het DETECT screeningsalgoritme?

Dr. Madelon Vonk legt uit hoe het DETECT screeningsalgoritme is ontwikkeld, voor welke patiënt het geschikt is en hoe het werkt.

Transcriptie

Om op een objectieve, betrouwbare en eenvoudige manier op PAH te screenen bij patienten met SSc is de DETECT study opgezet en uitgevoerd, met als redenen de hoge mortaliteit door PAH bij SSc, het gunstige effect van screening op overleving, het belang van evidence-based screenen, en het feit dat het niet mogelijk is met 1 test PAH te vinden bij SSc.

Verschillende internationale organisaties hebben een verscheidenheid van screenings aanbevelingen ten aanzien van PAH. Deze zijn voornamelijk gebaseerd op de symptomen en abnormale bevindingen bij echocardiografie. Soms maken NTproBNP als marker voor myocard stress, en een verminderde DLCO hier ook deel vanuit.

De TR snelheid is de meest gebruikte echocardiografische parameter. Dit is geen accurate weergave van invasief gemeten druk en is niet aanwezig in alle patiënten. Tot DETECT was er geen screening studie uitgevoerd waarbij alle patiënten een rechterhartkatheterisatie ondergingen. onduidelijk was bij hoeveel patiënten de diagnose gemist werd.

Het doel van de DETECT studie was het ontwikkelen van een evidence-based screenings algoritme voor de aanwezigheid van PAH bij patiënten met SSc.

Bij dit screeninsgsalgoritme moest het aantal gemiste PAH diagnoses zo klein mogelijk zijn terwijl er optimaal gebruik werd gemaakt van de verschillende screenings parameters en de rechter hartkatheterisatie.

De studiepopulatie van DETECT bestond uit patiënten met SSc ouder dan 18 jaar, waarbij de diagnose sclerodermie langer dan 3 jaar geleden gesteld was en die een DLCO hadden die lager was dan 60% van voorspeld. De studie opzet was prospectief cross sectioneel, waarbij alle patiënten een rechter hartkatheterisatie ondergingen.

Aan de DETECT studie deden 62 expert centra mee uit 18 landen over een periode van 3 jaar. Vanuit Nijmegen hebben 15 patienten deelgenomen aan de DETECT studie.

646 studie patiënten met SSc werden gescreend, waarvan er 180 afvielen, met name door een te hoge DLCO of door het ontbreken van RHC data. Van het resterend aantal hadden 321 patiënten geen PH, en 145 patiënten wel. Van deze 145 patiënten hadden 87 patiënten PAH, dat is 19% van de studiepopulatie.

Alle analyses in de DETECT studie zijn gebaseerd op de vergelijking tussen de PAH groep en de niet-PH groep, beiden hier in rood weergegeven
Van de patiënten met SSc en PAH had het merendeel een functionele klasse 1 of 2 en waren de gemiddelde Pulmonale arteriële druk en pulmonale vaatweerstand matig verhoogd bij een normale cardiac index. 82% van de patiënten met SSc en PAH had een functionele klasse 2 of hoger en kwam daarom in aanmerking voor PAH specifieke therapie. Zowel de afgenomen inspanningscapaciteit als toegenomen kortademigheid bleken geen voorspellers van PAH te zijn.

Van de in totaal 112 geanalyseerde parameters, werden er 8 gekozen op basis hun onderscheidend vermogen op het vinden van PAH.
In dit overzicht zijn de 8 geselecteerde parameters weergegeven met daarbij de statische waarde. Het zijn allemaal non-invasieve parameters die makkelijk te verkrijgen zijn.

Het detect algoritme bestaat uit 2-stappen. In de eerste stap wordt op initiatief van de reumatoloog de uitkomst van zes niet-echocardiografische parameters verzameld. De uitkomst van deze parameters bepaald of een patiënt wordt doorverwezen voor een echocardiografie in stap 2. De combinatie van de uitkomst van stap 1 en de echocardiografie bepaald of een patiënt doorverwezen wordt voor een rechter hartkatheterisatie. Hiermee kan de diagnose PAH al dan niet gesteld worden.

Het DETECT algoritme is gebouwd op een sensitiviteit van 97% in de eerste stap en een specificiteit in stap 2 van 35%. Zoals in dit diagram zichtbaar is, is het aantal gemiste diagnoses PAH slechts 4%. Hier staat wel tegenover dat er relatief meer rechter hartkatheterisaties gedaan worden. Wordt dit vergeleken met resultaten op basis van screeningscriteria uit de ESC/ERS PH richtlijn dan is het aantal gemiste PAH diagnoses gedaald van 29% naar 4%, maar wordt er bij 62% ipv 40% van de patiënten een rechter hartkatheterisatie verricht.